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POTLUCK SPECIAL 観覧申込みフォーム

12/6(土)19:00-19:55
富岡製糸場 西置繭所 多目的ホール
ペア40組80名様 無料ご招待
※未就学児は入場不可となります
※お1人で参加希望の方、車いすの方はメッセージ欄にご記入ください
※当選者の方のみ11月中に招待ハガキを郵送いたします

POTLUCKや大友花恋さんへのメッセージがあれば是非お願いします!

郵便番号(例:3718533)
都道府県
市区町村(例:前橋市)
町域(例:千代田町)
番地(例:2-3-1)
建物など
お名前(例:エフエム群馬)
連絡の取れる電話番号 (例:027-234-8000) ※半角数字・ハイフン含む・携帯可
年齢
性別

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