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ミュージックジャンボリー抽選申込フォーム

★重要★
・必ずチケット代金を振り込者のお名前を申込者1（※代表者）に入力してください。申込者の方と入金者の方が違う場合、入金確認が出来ませんのでご注意ください。
・申込枚数最大６名様分まで
・当選のご案内は申込者1（※代表者）の方に案内状をお送りいたします。

全席指定 3,850円（税込）
申込枚数を選択してください（最大6枚）

参加者人数合計(膝の上のお子様も入れた人数)

郵便番号（例：3718533）

都道府県

市区町村（例：前橋市）

町域（例:千代田町）

番地（例:2-3-1）

建物・アパート名など

お名前（例：エフエム群馬）

フリガナ チケット振り込み時のお名前と同じ表記

連絡の取れる電話番号 (例：027-234-8000) ※半角数字・ハイフン含む・携帯可

メールアドレス

年齢

性別

男性女性指定しない

※2名以上でお申し込みの方は、申込者のお名前・年齢をご記入ください
●申込者②　お名前／ご年齢

●申込者③　お名前／ご年齢

●申込者④　お名前／ご年齢

●申込者⑤　お名前／ご年齢

●申込者⑥　お名前／ご年齢

膝の上のお子様のお名前と年齢をご記入ください （例：大輔1才、哲平0才）

※個人情報はFM GUNMAプライバシーポリシーに則って保護されます。