プレゼントの送り先（誕生日を迎えた方の連絡先をご記入下さい）
●郵便番号

●住所

●氏名

●電話番号

宜しければあなたの住所・年齢・性別・ご職業をご記入ください（任意）
●お住まいの地域
▼選択して下さい 前橋市 高崎市 桐生市 伊勢崎市 太田市 沼田市 館林市 渋川市 藤岡市 富岡市 安中市 みどり市 勢多郡 北群馬郡 多野郡 甘楽郡 吾妻郡 利根郡 佐波郡 邑楽郡 埼玉県 栃木県 長野県 茨城県 その他
●年齢
▼選択して下さい 〜14歳 15〜19歳 20〜24歳 25〜29歳 30〜34歳 35〜39歳 40〜49歳 50〜59歳 60歳〜
●性別
男性　女性
●ご職業
▼選択して下さい 会社員 公務員 自営業 学生 主婦 その他

＊ご応募いただいた内容は番組内で利用させて頂きます。
＊個人情報はＦＭぐんまプライバシーポリシーに則って保護されます。
＊放送希望日(お相手の誕生日)前日までにお送りください。
＊お寄せいただいたメッセージは抽選でご紹介しますので、
メッセージが必ず放送されるとは限りませんので予めご了解ください。
※メッセージは他番組・他媒体でご紹介させて頂くこともあります。